Carcinoma Papilífero Subtipo Sólido / Trabecular
O carcinoma papilífero subtipo sólido / trabecular é um subtipo raro do carcinoma papilífero de tireoide — responde por apenas 1 a 3% dos casos em adultos. Tem uma história única: foi o subtipo mais frequente entre crianças expostas à radiação após o acidente de Chernobyl, em 1986 — chegando a representar mais de 30% dos casos pediátricos naquela população. Além do contexto histórico, apresenta comportamento clínico bimodal: em adultos, tende a ser mais agressivo que o clássico; em crianças e adultos jovens, comporta-se de forma indolente, com prognóstico próximo ao PTC convencional. Neste guia, explico o que é, como se diagnostica, como se trata e o que esperar do seguimento.
Em Resumo
Frequência
1–3% dos carcinomas papilíferos em adultos · >30% em crianças pós-Chernobyl.
Definição WHO 2022
>50% do tumor com padrão sólido, trabecular ou insular — mantendo características nucleares de PTC.
Perfil molecular
Fusões RET/PTC e NTRK1/3 mais frequentes que BRAF V600E — perfil molecular distinto.
Comportamento bimodal
Adultos: prognóstico intermediário · Crianças/jovens: comportamento como PTC clássico.
Ligação com radiação
Alta frequência em populações com exposição prévia à radiação ionizante externa.
Prognóstico
Intermediário em adultos, favorável em crianças e jovens. Depende da resposta ao tratamento.
O que é o subtipo sólido / trabecular
O subtipo sólido / trabecular é definido pela arquitetura ao microscópio. Enquanto o PTC clássico mostra papilas verdadeiras e o FVPTC apresenta folículos, esse subtipo tem células dispostas em lâminas sólidas, cordões trabeculares ou ninhos insulares — sem formação de papilas verdadeiras e com pouco ou nenhum coloide.
Para receber essa classificação pela OMS 5ª edição (2022), o tumor precisa ter mais de 50% do seu volume com esse padrão sólido/trabecular/insular, e ao mesmo tempo apresentar as características nucleares do carcinoma papilífero — cromatina em vidro fosco, contornos irregulares, sulcos e pseudoinclusões. Sem essas alterações nucleares, o tumor não é PTC.
Contexto Histórico
Chernobyl, 1986: o marco epidemiológico
O acidente nuclear de Chernobyl, em abril de 1986, liberou grandes quantidades de iodo radioativo (I-131) na atmosfera. Crianças nas regiões afetadas absorveram esse iodo pela glândula tireoide — que capta iodo naturalmente para produzir hormônios. Nos anos seguintes, houve um aumento marcante da incidência de câncer de tireoide nessa população pediátrica.
O que surpreendeu os pesquisadores foi que o subtipo sólido/trabecular, antes considerado raro em qualquer idade, respondeu por mais de 30% dos casos de PTC em crianças expostas à radiação. A investigação molecular subsequente identificou uma alta frequência de fusões gênicas RET/PTC (especialmente RET/PTC3) nesses tumores — assinatura molecular característica de exposição à radiação.
Essa observação epidemiológica se tornou uma das evidências mais robustas da relação entre radiação ionizante externa e câncer de tireoide. Também explica por que pacientes com histórico de radioterapia cervical na infância (por linfoma, leucemia, ou outros cânceres) têm risco aumentado de desenvolver PTC — frequentemente do subtipo sólido/trabecular.
Como se apresenta ao microscópio (histologia)
Os achados histológicos definidores desse subtipo:
- Arquitetura sólida, trabecular ou insular — lâminas de células sem lúmens, cordões alongados, ou ninhos isolados
- Ausência ou raridade de papilas verdadeiras — o padrão papilífero clássico é escasso ou ausente
- Pouco ou nenhum coloide — diferente do PTC clássico, onde o coloide é frequente
- Características nucleares de PTC preservadas — cromatina em vidro fosco, contornos irregulares, sulcos e pseudoinclusões (embora frequentemente menos evidentes que no clássico)
- Padrão sólido/trabecular/insular ocupando >50% do tumor — critério da OMS para a classificação formal
- Ausência de necrose extensa — o que diferencia do carcinoma pouco diferenciado
- Ausência de células com padrão hobnail, columnar ou tall cell em proporção significativa
Ponto crítico: a distinção entre o subtipo sólido/trabecular de PTC e o carcinoma pouco diferenciado (PDTC) é essencial e nem sempre simples. O PDTC também pode ter padrão sólido/trabecular/insular, mas apresenta atipia nuclear marcada, alta contagem mitótica ou necrose — critérios de Turim. A revisão por patologista especializado em tireoide é fundamental para essa diferenciação, que muda o tratamento e o prognóstico.
Comportamento bimodal: adultos vs crianças e jovens
Uma das características mais interessantes desse subtipo é seu comportamento clínico bimodal — muito diferente entre grupos etários. Reconhecer isso é essencial para individualizar o tratamento.
Em adultos
PROGNÓSTICO INTERMEDIÁRIOEm adultos (especialmente acima de 40 anos), o subtipo sólido/trabecular tende a apresentar comportamento clínico mais agressivo que o PTC clássico.
CaracterísticasMaior taxa de invasão vascular · Maior risco de metástases hematogênicas (pulmões) · Recidiva mais frequente.
PrognósticoIntermediário — sobrevida em 10 anos menor que o clássico, mas ainda favorável com tratamento adequado.
ManejoTratamento mais intensivo desde o início: tireoidectomia total, iodo radioativo, supressão de TSH ajustada ao risco.
Em crianças e jovens
PROGNÓSTICO FAVORÁVELEm crianças e adultos jovens (especialmente na população pós-Chernobyl), o mesmo subtipo se comporta de forma essencialmente indolente.
CaracterísticasMetástases linfonodais cervicais podem ser frequentes, mas raramente à distância · Doença geralmente controlada com tratamento padrão.
PrognósticoBom — sobrevida em longo prazo comparável ao PTC clássico infantil.
ManejoTireoidectomia total + esvaziamento cervical quando indicado + iodo radioativo em doses pediátricas ajustadas.
Importante: essa dualidade de comportamento explica por que a idade ao diagnóstico é um dos principais fatores prognósticos nesse subtipo. Um mesmo padrão histológico pode representar cenários clínicos muito diferentes — o que reforça a necessidade de conduta individualizada, considerando idade, extensão do tumor, presença de invasão e histórico de exposição à radiação.
Em Desenvolvimento
Atlas Visual — Correlação Ultrassom + Citologia
Estamos preparando uma galeria dedicada com imagens reais de ultrassonografia e lâminas citológicas do subtipo sólido/trabecular, permitindo que pacientes e profissionais reconheçam visualmente os padrões descritos aqui — especialmente as lâminas sólidas, cordões trabeculares e ninhos insulares que caracterizam esse subtipo. Publicação em breve.
Como aparece no ultrassom
Ao ultrassom de tireoide, o subtipo sólido/trabecular apresenta achados que refletem sua alta celularidade e baixo conteúdo de coloide:
- Nódulo sólido, marcadamente hipoecoico — geralmente mais escuro que outros subtipos
- Textura homogênea — reflete o padrão arquitetural denso ao microscópio
- Margens frequentemente irregulares — sinal de suspeição
- Microcalcificações menos frequentes que no clássico — corpos psamomatosos são raros nesse subtipo
- Formato “mais alto que largo” em cortes transversos
- Vascularização intranodular caótica ao Doppler
- Linfonodos cervicais suspeitos — frequentes em pacientes jovens
Nenhum desses achados é específico do subtipo sólido/trabecular — o ultrassom identifica a suspeição de malignidade, mas a definição do subtipo depende sempre da PAAF e da análise histológica.
O que aparece na PAAF (citologia — Bethesda)
A punção aspirativa por agulha fina (PAAF), classificada pelo Sistema Bethesda (TBSRTC 3ª edição, 2023), permite frequentemente sugerir o subtipo sólido/trabecular antes da cirurgia — o que orienta o planejamento cirúrgico.
Achados citológicos característicos do subtipo sólido/trabecular (TBSRTC 3ª Ed):
• Fragmentos sólidos ou trabeculares de células — sem lúmens foliculares visíveis
• Ninhos ou cordões celulares — arranjos densos, coesos
• Ausência ou raridade de papilas verdadeiras
• Pouco ou nenhum coloide no fundo do aspirado
• Características nucleares de PTC preservadas — cromatina levemente pálida, contornos irregulares, sulcos, pseudoinclusões (embora frequentemente menos evidentes)
• Diagnóstico diferencial importante com carcinoma pouco diferenciado — ausência de atipia marcada, mitoses raras e ausência de necrose favorecem PTC subtipo sólido
Quando o citopatologista identifica esses achados, o laudo especifica Bethesda VI (maligno) com nota descritiva sugerindo subtipo sólido/trabecular. Essa comunicação é essencial para orientar o planejamento cirúrgico — habitualmente indica-se tireoidectomia total e esvaziamento cervical adequado.
Perfil molecular
O perfil molecular do subtipo sólido/trabecular é distinto do PTC clássico e do tall cell — sugere biologia particular:
| Alteração | Frequência | Significado clínico |
|---|---|---|
| Fusões RET/PTC | Frequentes — especialmente RET/PTC3 | Marcador molecular de exposição prévia à radiação · Possível alvo terapêutico (selpercatinib, pralsetinib). |
| Fusões NTRK1 / NTRK3 | Frequentes em subgrupos | Alvo terapêutico (larotrectinib, entrectinib) — decisão em contexto multidisciplinar. |
| Fusões ALK | Ocasionalmente | Alvo terapêutico (crizotinibe). |
| BRAF V600E | Menos frequente que no clássico | Presente em uma minoria dos casos — perfil diferente do tall cell. |
| TERT promoter | Pode surgir em casos agressivos | Marcador de risco de progressão. |
A alta frequência de fusões gênicas (RET, NTRK, ALK) tem grande relevância clínica — em doença avançada, refratária ao iodo, esses tumores podem ser candidatos a terapias-alvo modernas com resultados frequentemente favoráveis. A pesquisa molecular é especialmente importante em casos avançados ou pediátricos.
Comportamento clínico
O comportamento clínico depende diretamente da idade ao diagnóstico e da presença de fatores de risco:
Em adultos:
- Maior taxa de invasão vascular que o PTC clássico
- Maior risco de metástases hematogênicas (pulmões, ossos)
- Recidiva mais frequente
- Sobrevida em 10 anos menor que o clássico, mas ainda favorável com tratamento adequado
Em crianças e adultos jovens:
- Metástases linfonodais cervicais frequentes na apresentação
- Metástases pulmonares em minoria dos casos
- Refratariedade ao iodo pouco comum
- Sobrevida em longo prazo comparável ao PTC clássico infantil
Como é feito o diagnóstico
O caminho diagnóstico até a definição do subtipo sólido/trabecular:
1. Ultrassom de tireoide: identifica o nódulo, avalia padrão ecográfico e linfonodos suspeitos.
2. PAAF com Sistema Bethesda: classifica o material como maligno (Bethesda VI) e, quando possível, sugere subtipo sólido/trabecular nas notas descritivas do laudo.
3. Investigação de histórico de exposição à radiação: radioterapia cervical prévia, exposição a acidentes nucleares, tratamento de câncer na infância. Essa história muda a suspeita de subtipo.
4. Planejamento cirúrgico: tireoidectomia total + esvaziamento cervical adequado, especialmente em pacientes adultos ou quando há linfonodos suspeitos.
5. Análise anatomopatológica pós-cirúrgica: confirma diagnóstico, quantifica o percentual do padrão sólido/trabecular/insular, avalia margens, invasão vascular, envolvimento linfonodal e afasta diagnóstico diferencial com carcinoma pouco diferenciado.
6. Testes moleculares: especialmente importantes em doença avançada — pesquisa de fusões RET, NTRK, ALK e mutações driver (BRAF, TERT). Orienta terapias-alvo em casos refratários.
Tratamento
O tratamento do subtipo sólido/trabecular é individualizado por idade e extensão da doença:
Em adultos:
- Tireoidectomia total — geralmente indicada
- Esvaziamento cervical central e/ou lateral conforme envolvimento linfonodal
- Iodo radioativo em doses ajustadas ao risco intermediário/alto
- Supressão de TSH — TSH-alvo em faixa moderada a rigorosa
- Em doença avançada com fusões gênicas: terapias-alvo — inibidores de RET (selpercatinib, pralsetinib), inibidores de NTRK (larotrectinib, entrectinib), inibidores de ALK (crizotinibe)
Em crianças e adultos jovens:
- Tireoidectomia total — habitual, especialmente com envolvimento bilateral ou linfonodos comprometidos
- Esvaziamento cervical conforme linfonodos
- Iodo radioativo em doses pediátricas ajustadas, quando indicado
- Supressão de TSH menos agressiva
- Seguimento próximo — TSH, tireoglobulina, ultrassonografia cervical periódica
Atenção: em pacientes com histórico de radioterapia cervical prévia (por linfoma na infância, por exemplo), o tratamento deve ser especialmente cuidadoso — a cirurgia pode ser mais complexa devido a fibrose local, e as decisões sobre iodo radioativo consideram doses cumulativas prévias de radiação. Discussão multidisciplinar é essencial.
Prognóstico
O prognóstico depende diretamente da idade e de fatores individuais:
- Em crianças e adolescentes: favorável — sobrevida em 10 anos comparável ao PTC clássico infantil (>95%)
- Em adultos jovens (até 40 anos): geralmente bom com tratamento adequado
- Em adultos acima de 40 anos: prognóstico intermediário — maior risco de recidiva e metástases hematogênicas
- Em doença avançada: depende da resposta ao tratamento inicial e disponibilidade de terapias-alvo em casos com fusões gênicas
Fatores que influenciam o prognóstico individual:
- Idade ao diagnóstico
- Tamanho e extensão do tumor
- Percentual do padrão sólido/trabecular
- Presença de invasão vascular
- Envolvimento linfonodal e metástases à distância
- Presença de fusões gênicas (RET, NTRK, ALK) — impactam prognóstico e opções terapêuticas
- Histórico de exposição à radiação
- Resposta ao tratamento inicial
Referências científicas
- WHO Classification of Tumours Editorial Board. Endocrine and neuroendocrine tumours. WHO Classification of Tumours, 5th ed.; vol. 8. Lyon: IARC; 2022.
- Ali SZ, VanderLaan PA (eds). The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology: Definitions, Criteria, and Explanatory Notes. 3rd Edition. Springer Nature; 2023.
- Nikiforov YE, Nikiforova MN. Molecular genetics and diagnosis of thyroid cancer. Nat Rev Endocrinol. 2011;7(10):569–80.
- Williams ED, Abrosimov A, Bogdanova T, et al. Thyroid carcinoma after Chernobyl: latency, morphology, and aggressiveness of tumors. Cancer. 2004;100(5):1035–45.
- Nikiforov YE, Rowland JM, Bove KE, et al. Distinct pattern of ret oncogene rearrangements in morphological variants of radiation-induced and sporadic thyroid papillary carcinomas in children. Cancer Res. 1997;57(9):1690–4.
- Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines. Thyroid. 2016;26(1):1–133.
- Subbiah V, Yang D, Velcheti V, et al. State-of-the-art strategies for targeting RET-dependent cancers. J Clin Oncol. 2020;38(11):1209–21.
Perguntas frequentes sobre o subtipo sólido / trabecular
Dúvidas mais comuns de pacientes que receberam diagnóstico de carcinoma papilífero subtipo sólido, trabecular ou insular.
O subtipo sólido/trabecular é considerado agressivo?
Não faz parte da tríade de subtipos agressivos oficialmente reconhecidos pela OMS 2022 (tall cell, columnar cell e hobnail). Porém, em adultos, tem prognóstico intermediário — menos favorável que o PTC clássico, com maior risco de invasão vascular e recidiva. Em crianças e jovens, o comportamento é essencialmente indolente. É um dos subtipos onde a idade importa muito para definir o tratamento.
Por que esse subtipo é ligado ao Chernobyl?
Após o acidente nuclear de Chernobyl (1986), grandes quantidades de iodo radioativo (I-131) foram liberadas na atmosfera. Crianças nas regiões afetadas absorveram esse iodo pela tireoide. Nos anos seguintes, houve aumento marcante de PTC nessa população, com o subtipo sólido/trabecular respondendo por mais de 30% dos casos pediátricos. Foi uma das evidências epidemiológicas mais claras da relação entre radiação ionizante e câncer de tireoide.
Se eu não fui exposto à radiação, posso ter esse subtipo?
Sim. A maioria dos casos em adultos ocorre sem histórico prévio de exposição à radiação — são casos esporádicos. O contexto pós-Chernobyl é epidemiologicamente importante, mas na prática clínica a maioria dos pacientes com esse subtipo não teve exposição prévia. Investigar histórico de radioterapia cervical na infância (por linfoma, por exemplo) faz parte da avaliação de rotina.
Por que o comportamento é diferente em adultos e crianças?
Essa dualidade tem raízes biológicas complexas. Uma parte da explicação está no perfil molecular: em crianças, especialmente pós-radiação, predominam fusões gênicas RET/PTC (menos agressivas biologicamente); em adultos esporádicos, mutações adicionais (como TERT ou TP53) podem coexistir e aumentar agressividade. Além disso, a resposta hormonal e imunológica da tireoide difere entre grupos etários.
Qual é o tratamento em adultos?
Tireoidectomia total, esvaziamento cervical conforme envolvimento linfonodal, iodo radioativo em doses ajustadas ao risco intermediário/alto e supressão de TSH moderada a rigorosa. Em doença avançada refratária ao iodo, com fusões gênicas identificadas, terapias-alvo (inibidores de RET, NTRK ou ALK) podem ser consideradas com bons resultados.
Qual é o tratamento em crianças?
Tireoidectomia total (especialmente com envolvimento bilateral ou linfonodos comprometidos), esvaziamento cervical conforme necessidade, iodo radioativo em doses pediátricas ajustadas e supressão de TSH menos agressiva. O seguimento próximo com TSH, tireoglobulina e ultrassonografia cervical é essencial. O prognóstico costuma ser favorável.
Terapias-alvo funcionam nesse subtipo?
Sim, especialmente em casos com fusões gênicas identificadas. Pacientes com fusões RET/PTC podem responder a selpercatinib ou pralsetinib. Fusões NTRK1/3 respondem a larotrectinib ou entrectinib. Fusões ALK podem responder a crizotinibe. Essas terapias são reservadas para doença avançada, refratária ao iodo, com testes moleculares realizados. As respostas costumam ser boas em pacientes selecionados.
Fusões RET/PTC significam pior prognóstico?
Não necessariamente. As fusões RET/PTC são características biológicas do subtipo sólido/trabecular pós-radiação e, em muitos casos (especialmente pediátricos), estão associadas a comportamento indolente. Em adultos, a associação com prognóstico varia — mutações adicionais (TERT, TP53) alteram o cenário. A fusão RET/PTC por si só é um marcador biológico, não um prognosticador absoluto.
Como diferenciar esse subtipo do carcinoma pouco diferenciado?
É um dos principais desafios patológicos. Ambos podem ter padrão sólido/trabecular/insular, mas o carcinoma pouco diferenciado apresenta atipia nuclear marcada, alta contagem mitótica e/ou necrose — critérios de Turim. Já o PTC subtipo sólido/trabecular mantém características nucleares clássicas de PTC (vidro fosco, sulcos, pseudoinclusões) sem esses critérios agressivos. Revisão por patologista especializado é essencial.
Acompanhamento Especializado
Subtipo Sólido / Trabecular
em São Paulo
Dra. Vanessa Cherniauskas Morikawa — Endocrinologista
CRM-SP 177190 · RQE 103720
Avaliação, conduta e seguimento do carcinoma papilífero subtipo sólido/trabecular — incluindo casos com histórico de exposição prévia à radiação, doença avançada com fusões gênicas (RET, NTRK, ALK) e pacientes em contexto pediátrico ou adulto. Doutora em Ciências da Saúde pela FCMSCSP, com atuação no Núcleo de Tireoide da Beneficência Portuguesa de São Paulo. Realizo pessoalmente ultrassonografia, punção (PAAF) e análise citológica, com integração direta à patologia especializada, cirurgia de cabeça e pescoço e oncologia clínica quando terapias-alvo são consideradas. Conduta alinhada às diretrizes da ATA (2015) e à classificação WHO 5ª edição (2022). Atendimento particular, em Pinheiros, ou por telemedicina.
Atuação Acadêmica e Hospitalar
Beneficência Portuguesa de São Paulo · Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
