Carcinoma Papilífero Subtipo Folicular (FVPTC) e NIFTP
O carcinoma papilífero subtipo folicular — conhecido pela sigla FVPTC (do inglês Follicular Variant of Papillary Thyroid Carcinoma) — é o segundo subtipo mais comum do carcinoma papilífero de tireoide. É um dos capítulos mais interessantes da patologia tireoidiana moderna: em vez de uma única entidade, o FVPTC engloba três perfis biológicos distintos — cada um com comportamento próprio. Além disso, uma parte do que antes era chamado de FVPTC deixou oficialmente de ser câncer em 2016, virando o NIFTP. Entender essas distinções é o que permite oferecer o tratamento certo para cada paciente, evitando tanto o sub-tratamento quanto o super-tratamento.
Em Resumo
O que define o FVPTC
Arquitetura folicular com características nucleares do carcinoma papilífero.
3 perfis biológicos
Infiltrativo (BRAF-like) · Encapsulado invasivo (RAS-like) · Difuso (raro e agressivo).
NIFTP — mudança de 2016
O FVPTC encapsulado NÃO invasivo deixou de ser câncer — virou neoplasia de baixo risco.
Impacto do NIFTP
10–20% dos tumores antes classificados como câncer foram reclassificados. Menos super-tratamento.
Perfil molecular varia
BRAF em infiltrativos · RAS em encapsulados · TERT em casos avançados.
Prognóstico
Bom na maioria dos casos — depende do perfil biológico e da resposta ao tratamento.
O que é o subtipo folicular (FVPTC)
O carcinoma papilífero subtipo folicular é definido por uma combinação característica: ao microscópio, apresenta arquitetura folicular — as células estão organizadas em folículos (pequenas esferas), como no tecido tireoidiano normal ou no adenoma folicular — mas ao mesmo tempo mostra as características nucleares do carcinoma papilífero clássico: núcleos com cromatina em “vidro fosco”, contornos irregulares, sulcos e pseudoinclusões.
É essa combinação — arquitetura de um lado, núcleos de outro — que define o FVPTC e diferencia-o do carcinoma papilífero clássico (predominantemente papilar) e do carcinoma folicular (que tem arquitetura folicular mas SEM características nucleares de PTC).
Contexto importante: historicamente, o FVPTC era classificado como uma entidade única. Nos últimos anos, especialmente após a WHO 5ª Ed (2022), ficou claro que ele engloba três biologias diferentes — com implicações diretas para prognóstico e tratamento. Reconhecer o perfil é essencial para individualizar a conduta.
Os 3 perfis biológicos do FVPTC
A 5ª edição da Classificação de Tumores Endócrinos da OMS (2022) formalizou a divisão do FVPTC em três subtipos com comportamento distinto:
FVPTC Infiltrativo
BRAF-LIKECresce de forma infiltrativa no parênquima tireoidiano — sem cápsula bem definida —, com padrão biológico próximo ao PTC clássico.
ComportamentoSemelhante ao PTC clássico. Metástases linfonodais cervicais frequentes.
Mutação típicaBRAF V600E — perfil chamado “BRAF-like”.
TratamentoTireoidectomia total (na maioria dos casos) + iodo radioativo conforme risco. Seguimento igual ao PTC clássico.
FVPTC Encapsulado Invasivo
RAS-LIKECompletamente encapsulado, mas com invasão da cápsula ou vascular. Comporta-se biologicamente como um carcinoma folicular.
ComportamentoMetástases preferencialmente hematogênicas (pulmões, ossos), como no carcinoma folicular. Menor tendência a linfonodos.
Mutação típicaRAS (NRAS, HRAS, KRAS) — perfil “RAS-like”.
TratamentoTireoidectomia total + iodo radioativo conforme grau de invasão e presença de metástases.
FVPTC Difuso
RARO E AGRESSIVOEnvolve difusamente um ou ambos os lobos tireoidianos, sem formar um nódulo dominante — subtipo raro, mais comum em mulheres jovens.
ComportamentoAgressivo — metástases à distância (pulmões, principalmente) na apresentação em parte dos casos.
Mutação típicaFusões RET/PTC e NTRK mais frequentes que BRAF.
TratamentoTireoidectomia total + iodo radioativo em doses adequadas + seguimento próximo. Em doença avançada, considerar terapias-alvo.
Marco Histórico — 2016
NIFTP: o carcinoma papilífero que deixou de ser câncer
Em 2016, um grupo internacional liderado por Yuri Nikiforov propôs uma reclassificação histórica. Após revisar centenas de casos, ficou claro que o FVPTC encapsulado e não invasivo — sem invasão capsular, sem invasão vascular, sem padrão de crescimento infiltrativo — se comporta de forma essencialmente benigna: sem recidivas, sem metástases, com sobrevida idêntica à de tumores benignos.
Esses tumores foram renomeados como NIFTP — Noninvasive Follicular Thyroid Neoplasm with Papillary-like Nuclear Features (Neoplasia Folicular Não-invasiva da Tireoide com Características Nucleares semelhantes às do Papilífero). A WHO 5ª edição (2022) incorporou o NIFTP como entidade separada, classificada como neoplasia de muito baixo risco — não mais como câncer.
Impacto na prática: em séries norte-americanas e europeias, o NIFTP representa 10 a 20% dos tumores antes classificados como câncer. Pacientes com NIFTP são tratados apenas com lobectomia (retirada de metade da tireoide), sem iodo radioativo, sem supressão de TSH agressiva. Uma mudança que reduziu significativamente o super-tratamento globalmente.
Critérios rigorosos para diagnóstico de NIFTP: encapsulamento completo ou demarcação nítida do tumor, ausência de invasão capsular, ausência de invasão vascular, padrão folicular puro (sem papilas verdadeiras, sem corpos psamomatosos, menos de 30% de áreas sólidas/trabeculares/insulares) e características nucleares de PTC (embora frequentemente mais sutis que no clássico). Requer análise histológica completa do tumor — não pode ser diagnosticado apenas pela PAAF.
Como se apresenta ao microscópio (histologia)
Os achados histológicos definem o perfil biológico. Ao microscópio, o patologista busca:
- Arquitetura folicular predominante — folículos pequenos, médios ou grandes, sem papilas verdadeiras (embora possa haver estruturas semelhantes a papilas em minoria)
- Características nucleares de PTC — cromatina em vidro fosco, contornos irregulares, sulcos nucleares, pseudoinclusões
- Ausência ou raridade de corpos psamomatosos — diferente do clássico
- Coloide muitas vezes denso e escuro — nos lúmens foliculares
- Presença ou ausência de cápsula — diferencia infiltrativo de encapsulado
- Presença ou ausência de invasão capsular/vascular — diferencia encapsulado invasivo de encapsulado não invasivo (NIFTP)
O laudo anatomopatológico ideal deve especificar:
- Padrão de crescimento (infiltrativo, encapsulado, difuso)
- Presença ou ausência de invasão capsular
- Presença ou ausência de invasão vascular
- Percentual de áreas foliculares vs papilares vs sólidas
- Margens cirúrgicas
- Envolvimento linfonodal
Essas informações são a base da decisão terapêutica.
Em Desenvolvimento
Atlas Visual — Correlação Ultrassom + Citologia
Estamos preparando uma galeria dedicada com imagens reais de ultrassonografia e lâminas citológicas do FVPTC em seus três perfis biológicos, incluindo comparação visual entre FVPTC infiltrativo (que se comporta como PTC clássico), FVPTC encapsulado invasivo (que se comporta como carcinoma folicular) e a distinção histológica com o NIFTP. Publicação em breve.
Como aparece no ultrassom
Ao ultrassom de tireoide, o FVPTC pode ter apresentações diferentes conforme o perfil biológico:
FVPTC infiltrativo:
- Nódulo sólido hipoecoico
- Margens irregulares ou infiltrativas
- Possíveis microcalcificações (embora menos frequentes que no clássico)
- Linfonodos suspeitos em parte dos casos
FVPTC encapsulado (invasivo ou não):
- Nódulo bem delimitado, com halo periférico visível
- Ecogenicidade variável — pode ser iso, hipo ou hiperecoico
- Ausência de microcalcificações típicas
- Aspecto ultrassonográfico frequentemente “de baixa suspeição” — muitas vezes indistinguível de adenoma folicular
FVPTC difuso:
- Envolvimento difuso do lobo ou dos dois lobos
- Textura heterogênea, sem nódulo dominante
- Microcalcificações podem estar dispersas
- Linfonodos cervicais frequentemente suspeitos
Ponto crítico: o FVPTC encapsulado (assim como o NIFTP) frequentemente tem ultrassom com padrão de baixa suspeição — muitas vezes classificado como TI-RADS 3 ou 4A. Isso significa que a PAAF pode ser postergada em situações em que, na verdade, o diagnóstico já poderia ser suspeito. Uma avaliação por especialista experiente em tireoide, com atenção aos detalhes ecográficos, ajuda a decidir a punção nos casos limítrofes.
O que aparece na PAAF (citologia — Bethesda)
A punção aspirativa por agulha fina (PAAF), classificada pelo Sistema Bethesda (TBSRTC 3ª edição, 2023), apresenta desafios específicos no FVPTC — porque a arquitetura folicular pode não ser evidente no aspirado, e as características nucleares clássicas do PTC podem ser mais sutis.
Achados citológicos característicos do FVPTC (TBSRTC 3ª Ed):
• Padrão predominantemente microfolicular — pequenos grupos de células organizadas em estruturas foliculares
• Características nucleares de PTC frequentemente sutis — cromatina levemente pálida, sulcos pouco evidentes, pseudoinclusões raras (ao contrário do PTC clássico)
• Ausência ou raridade de papilas verdadeiras
• Ausência ou raridade de corpos psamomatosos
• Coloide denso, em quantidade variável
• Sobreposição citológica com neoplasia folicular — motivo pelo qual muitos casos de FVPTC são classificados como Bethesda IV (Neoplasia Folicular) e só têm diagnóstico definitivo após a cirurgia
Na prática clínica, uma parte significativa dos casos de FVPTC (e também de NIFTP) chega à cirurgia com laudo de Bethesda IV (Neoplasia Folicular), Bethesda V (Suspeito para Malignidade) ou até Bethesda III (Atipia de Significado Indeterminado). O diagnóstico definitivo do FVPTC — e especialmente a distinção com NIFTP — só é possível após análise histológica completa do tumor, com avaliação de cápsula, invasão e padrão arquitetural.
Perfil molecular
O perfil molecular do FVPTC varia conforme o perfil biológico:
| Perfil biológico | Mutações típicas | Comportamento correspondente |
|---|---|---|
| FVPTC Infiltrativo | BRAF V600E (frequente) | “BRAF-like” — comporta-se como PTC clássico |
| FVPTC Encapsulado Invasivo | Mutações RAS (NRAS, HRAS, KRAS) | “RAS-like” — comporta-se como carcinoma folicular |
| NIFTP | Mutações RAS (predominantes) · Rearranjos PPARG · BRAF K601E (raro) | Perfil molecular “benigno” — sem BRAF V600E |
| FVPTC Difuso | Fusões RET/PTC, NTRK, ALK · BRAF menos frequente | Perfil próprio, agressivo — potencial para terapias-alvo |
| TERT promoter | Presente em casos agressivos | Marcador de risco de progressão em qualquer perfil |
Essa correlação genótipo-fenótipo tem impacto clínico direto: em casos indeterminados, a pesquisa molecular pode ajudar a decidir extensão cirúrgica e uso de iodo radioativo. Em doença avançada, orienta terapias-alvo (inibidores de BRAF em BRAF-like; inibidores NTRK/RET em casos com fusões).
Comportamento clínico
O comportamento clínico do FVPTC depende diretamente do perfil biológico:
- FVPTC infiltrativo: comporta-se como PTC clássico — metástases linfonodais cervicais, prognóstico geralmente bom com tratamento adequado
- FVPTC encapsulado invasivo: comporta-se como carcinoma folicular — menor tendência a linfonodos, mas metástases hematogênicas possíveis (pulmões, ossos). Prognóstico bom quando invasão é limitada; menos favorável em invasão vascular extensa
- FVPTC difuso: agressivo — metástases à distância na apresentação em parte dos casos, exige tratamento intensivo desde o início
- NIFTP: comportamento essencialmente benigno — sem recidivas ou metástases quando os critérios rigorosos são cumpridos
Como é feito o diagnóstico
O caminho diagnóstico até a definição do perfil biológico do FVPTC (e distinção com NIFTP) envolve:
1. Ultrassom de tireoide: identifica o nódulo, avalia padrão ecográfico. Nos casos encapsulados, o ultrassom pode ter aspecto de baixa suspeição.
2. PAAF com Sistema Bethesda: pode ser Bethesda III, IV, V ou VI — depende dos achados citológicos e da amostra. Muitos FVPTCs recebem laudo intermediário e só têm diagnóstico definitivo após a cirurgia.
3. Pesquisa molecular (opcional em casos indeterminados): em Bethesda III/IV, painéis moleculares (ThyroSeq, Afirma) podem ajudar a decidir se operar ou seguir com vigilância.
4. Planejamento cirúrgico: geralmente lobectomia inicial em casos indeterminados; tireoidectomia total quando há suspeita alta de malignidade ou tumor volumoso.
5. Análise anatomopatológica definitiva: confirma diagnóstico, define perfil biológico, avalia cápsula, invasão vascular, envolvimento linfonodal. Aqui se separa FVPTC verdadeiro de NIFTP.
6. Cirurgia complementar quando indicada: em pacientes que fizeram lobectomia e tiveram diagnóstico de FVPTC infiltrativo ou encapsulado invasivo com achados de risco, pode ser indicada totalização (retirada do lobo remanescente) em segundo tempo.
Tratamento
O tratamento do FVPTC é individualizado por perfil biológico:
FVPTC infiltrativo:
- Tireoidectomia total na maioria dos casos
- Esvaziamento cervical central se linfonodos suspeitos
- Iodo radioativo conforme estratificação de risco (ATA)
- Supressão de TSH conforme risco
FVPTC encapsulado invasivo:
- Tireoidectomia total (habitual, especialmente quando há invasão vascular)
- Iodo radioativo em doses ajustadas ao grau de invasão
- Supressão de TSH moderada a rigorosa
- Seguimento próximo por dosagem de tireoglobulina e imagem
FVPTC difuso:
- Tireoidectomia total + esvaziamento cervical amplo
- Iodo radioativo em doses adequadas ao alto risco
- Supressão rigorosa de TSH
- Em doença avançada com mutações específicas, considerar terapias-alvo (inibidores de RET, NTRK)
NIFTP:
- Lobectomia (retirada de metade da tireoide) — geralmente suficiente
- Sem iodo radioativo
- Sem supressão de TSH
- Seguimento simplificado — ultrassonografia periódica, TSH fisiológico
Contexto importante: a distinção entre FVPTC encapsulado invasivo e NIFTP só é possível após análise anatomopatológica completa. Antes da cirurgia, o padrão pode ser suspeito, mas a definição depende da avaliação de invasão capsular e vascular. Por isso, em casos suspeitos, a conduta inicial habitual é a lobectomia — e a totalização é considerada apenas após o laudo definitivo.
Prognóstico
O prognóstico do FVPTC varia conforme o perfil biológico e a extensão da doença:
- NIFTP: prognóstico praticamente benigno — sem recidivas ou metástases quando os critérios diagnósticos rigorosos são cumpridos
- FVPTC infiltrativo: prognóstico bom — sobrevida em 10 anos próxima ao PTC clássico (>90%)
- FVPTC encapsulado invasivo: prognóstico bom — depende do grau de invasão. Invasão mínima (cápsula apenas) tem prognóstico excelente; invasão vascular extensa aumenta risco de metástases hematogênicas
- FVPTC difuso: prognóstico mais reservado, mas com tratamento adequado e terapias modernas, o controle da doença é possível
Fatores que influenciam prognóstico individual:
- Perfil biológico (infiltrativo vs encapsulado vs difuso)
- Grau de invasão (capsular apenas vs vascular vs extensa)
- Tamanho e extensão do tumor
- Envolvimento linfonodal e metástases à distância
- Idade ao diagnóstico
- Perfil molecular
- Resposta ao tratamento inicial
Referências científicas
- WHO Classification of Tumours Editorial Board. Endocrine and neuroendocrine tumours. WHO Classification of Tumours, 5th ed.; vol. 8. Lyon: IARC; 2022.
- Ali SZ, VanderLaan PA (eds). The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology: Definitions, Criteria, and Explanatory Notes. 3rd Edition. Springer Nature; 2023.
- Nikiforov YE, Seethala RR, Tallini G, et al. Nomenclature revision for encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma: a paradigm shift to reduce overtreatment of indolent tumors. JAMA Oncol. 2016;2(8):1023–9.
- Nikiforov YE, Baloch ZW, Hodak SP, et al. Change in diagnostic criteria for noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillarylike nuclear features. JAMA Oncol. 2018;4(8):1125–6.
- Cancer Genome Atlas Research Network. Integrated genomic characterization of papillary thyroid carcinoma. Cell. 2014;159(3):676–90.
- Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines. Thyroid. 2016;26(1):1–133.
- Rivera M, Ricarte-Filho J, Knauf J, et al. Molecular genotyping of papillary thyroid carcinoma follicular variant according to its histological subtypes (encapsulated vs infiltrative). Mod Pathol. 2010;23(9):1191–200.
Perguntas frequentes sobre o FVPTC e o NIFTP
Dúvidas mais comuns de pacientes que receberam diagnóstico do subtipo folicular do carcinoma papilífero ou de NIFTP.
Qual a diferença entre FVPTC e carcinoma folicular?
Ambos têm arquitetura folicular ao microscópio, mas o FVPTC apresenta as características nucleares do carcinoma papilífero (cromatina em vidro fosco, contornos irregulares, sulcos, pseudoinclusões), enquanto o carcinoma folicular clássico não tem essas alterações nucleares. É essa diferença nuclear que classifica o tumor como PTC. Curiosamente, o FVPTC encapsulado invasivo tem comportamento biológico próximo ao carcinoma folicular, apesar de ser classificado como PTC.
O que é NIFTP e por que deixou de ser câncer?
NIFTP significa Noninvasive Follicular Thyroid Neoplasm with Papillary-like Nuclear Features. Em 2016, um grupo internacional demonstrou que tumores foliculares encapsulados sem invasão capsular ou vascular, apesar de terem características nucleares parecidas com o PTC, se comportavam como tumores benignos — sem recidivas ou metástases. A OMS (2022) incorporou o NIFTP como neoplasia de muito baixo risco, não mais como câncer. É tratado apenas com lobectomia, sem iodo radioativo.
Se fui diagnosticada com NIFTP, ainda preciso de acompanhamento?
Sim, mas de forma bem simplificada. O NIFTP tem comportamento benigno, mas o acompanhamento anual (ou bienal em casos estáveis) com ultrassonografia cervical é recomendado. Não é necessário iodo radioativo, nem supressão de TSH agressiva, nem exames complexos. A qualidade de vida costuma ser preservada com essa abordagem conservadora.
Qual a diferença entre FVPTC infiltrativo e FVPTC encapsulado invasivo?
São dois perfis biológicos diferentes. O FVPTC infiltrativo cresce sem cápsula definida, com padrão biológico e mutacional (BRAF V600E) próximo ao PTC clássico — comporta-se de forma semelhante, com metástases linfonodais cervicais. O FVPTC encapsulado invasivo tem cápsula, mas com invasão dela ou vascular, e comportamento próximo ao carcinoma folicular — com mutações RAS e tendência a metástases hematogênicas (pulmões, ossos).
É possível saber antes da cirurgia se é FVPTC ou NIFTP?
Não com certeza. A PAAF pode sugerir suspeita, mas a distinção definitiva entre FVPTC (que é câncer) e NIFTP (que não é mais câncer) depende da análise anatomopatológica completa do tumor após a cirurgia — para avaliar cápsula, invasão capsular e invasão vascular. Por isso, muitos casos são operados com lobectomia inicial, e a decisão sobre iodo radioativo ou totalização vem depois do laudo definitivo.
Qual é o tratamento do FVPTC infiltrativo?
Tratamento semelhante ao PTC clássico: tireoidectomia total na maioria dos casos, esvaziamento cervical central se linfonodos suspeitos, iodo radioativo conforme estratificação de risco ATA, e supressão de TSH ajustada ao risco. Prognóstico é bom quando bem tratado.
E o tratamento do FVPTC encapsulado invasivo?
Tireoidectomia total (habitual, especialmente com invasão vascular), iodo radioativo em doses ajustadas ao grau de invasão, supressão de TSH moderada a rigorosa e seguimento próximo por dosagem de tireoglobulina e imagem. Invasão mínima (apenas capsular) tem prognóstico excelente; invasão vascular extensa aumenta risco de metástases hematogênicas e exige seguimento mais intenso.
O FVPTC difuso é o pior tipo?
É o mais agressivo entre os três perfis do FVPTC, sim. É raro (mais comum em mulheres jovens) e envolve difusamente um ou ambos os lobos, com metástases à distância na apresentação em parte dos casos. Exige tratamento agressivo desde o início — tireoidectomia total + esvaziamento cervical amplo + iodo radioativo + supressão rigorosa de TSH. Em doença avançada com mutações específicas, terapias-alvo modernas (inibidores de RET, NTRK) são opções concretas.
Vou precisar de iodo radioativo?
Depende do perfil biológico e do risco. NIFTP: não. FVPTC infiltrativo: conforme estratificação ATA. FVPTC encapsulado invasivo: conforme grau de invasão. FVPTC difuso: sim, em doses adequadas ao alto risco. A decisão é sempre individualizada e discutida com o paciente após a definição do diagnóstico anatomopatológico completo.
Acompanhamento Especializado
FVPTC e NIFTP
em São Paulo
Dra. Vanessa Cherniauskas Morikawa — Endocrinologista
CRM-SP 177190 · RQE 103720
Avaliação, conduta e seguimento do carcinoma papilífero subtipo folicular (FVPTC) e do NIFTP — cobrindo os três perfis biológicos e a distinção fundamental entre NIFTP (não é mais câncer) e FVPTC verdadeiro. Doutora em Ciências da Saúde pela FCMSCSP, com atuação no Núcleo de Tireoide da Beneficência Portuguesa de São Paulo. Realizo pessoalmente ultrassonografia, punção (PAAF) e análise citológica, com integração direta à patologia especializada, cirurgia de cabeça e pescoço e oncologia clínica quando necessário. Conduta alinhada às diretrizes da ATA (2015) e à classificação WHO 5ª edição (2022) — priorizando tratamento adequado e evitando super-tratamento. Atendimento particular, em Pinheiros, ou por telemedicina.
Atuação Acadêmica e Hospitalar
Beneficência Portuguesa de São Paulo · Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
